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        04Jul

        【竞价技巧】_近50万癌症患者陷求医窘境 北上广肿瘤医院何时全面恢复诊疗?

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        文/张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院 副教授

        核心提要

        1.全球疫情严重国家的癌症确诊人数下降了将近四分之一,共下降了将近500万名癌症患者。但由于危急病人没有得到实际救治,同期死亡人数应当并没有下降,反而可能略有增高

        2.癌症与新冠肺炎,并不是互相排斥的两种疾病,从统计数字上看,癌症患者更容易感染新冠,或者说与一般人相比,新冠患者中的癌症患者比例更大

        3.疫情导致全世界的医疗挤兑现象层出不穷。一个文明的社会,不能盲目追求“不惜一切代价”,否则,面对着疫情,身为弱势群体的癌症患者,也将被当作代价牺牲掉

        4.新冠时期的癌症病例减少,并不是真的减少,而是因为检查做得少了,查出来的癌症病例自然也少了

        5.医院在疫情期间推迟非必要的门诊和手术的决定,是基本合理的。但是,要根据这些数据,来完全否定医院存在的必要性,那是荒谬的。如果疫情和舆论重创医疗服务行业,使得今后只有紧急的病人才能接受治疗,那将是一场灾难。

        疫情影响的不只有8万新冠确诊患者,

        还有400万癌症患者

        新冠疫情在不到6个月的时间里,让全世界50多万人,国内 4648人失去了生命。国内疫情虽很快得以控制,但国人似乎忽略了另一个比新冠肺炎更为残酷的疾病:癌症,每年会有430万新增病例,有280万患者因此病去世[1]。这种疾病的发病率,是新冠肺炎的50倍,死亡数是新冠的600倍。在这次大流行中,它们似乎被汹涌的疫情给淹没了。

        6月底,《柳叶刀肿瘤学》刊载了荷兰癌症登记处PALGA病理数据库的初步诊断报告,癌症病例相比去年同期减少了四分之一。荷兰的癌症诊断数据是世界上特殊的数据之一,因为它覆盖了全国所有医院,而且可以迅速获得。确诊人数下降的原因在新冠危机最严重的时候,可能源于推迟全科医生的随访以及推迟医院诊断。以2018年《全球癌症统计数据》每年全球将有大约1810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例的数字来算,全球疫情严重国家的癌症确诊人数下降了将近四分之一,共下降了将近500万名癌症患者。但据推算,同期死亡人数应当并没有下降,反而可能略有增高,因为他们中的大多数危急病人,并没有得到及时救治。

        同期,虽然中国控制疫情动作较快,但在最严重的时期,几乎所有的医院不再收治癌症病人,差不多同期大约有三分之二左右的癌症病人,未能得到及时救治或者失去了治疗的机会。

        癌症与新冠肺炎,并不是互相排斥的两种疾病,从统计数字上看,癌症患者更容易感染新冠,或者说与一般人相比,新冠患者中的癌症患者比例更大。

        早在1月底,中国就对31个省市的575所医院的新冠确诊患者进行了调查,发现在1590个确诊患者中,有18个是癌症患者,这个比例超过了1%,高于全国人口中癌症患者出现的概率(0.29%)[2]。

        更为关键的是,癌症患者一旦感染新冠,后果也会比较严重。在上述调查中,39%的癌症患者在感染新冠后都被送入了重症监护,需要进行插管抢救,甚至已经死亡。相比之下,非癌症患者出现同样严重后果的比例只有8%。

        同时,在一个月内曾经接受过化疗的的癌症患者,因为抵抗力受损,感染病毒后出现的严重后果的风险也就更高,可达75% [2]。

        图:癌症患者在感染新冠病毒病毒之后出现严重后果的风险,是非癌症患者的4倍。(图片来自文献[2])

        肾透析患者透析无门,肿瘤医院无法接诊外地患者,

        外地患者无法去北上广大医院治疗,择期手术大面积推迟……

        为了控制病情的进展,一些癌症患者需要接受化疗,而化疗往往需要到医院进行。于是,在疫情期,这些癌症患者发现自己处于两难的境地:如果继续化疗,一旦感染了新冠,后果会很严重;如果不不化疗,癌症病情也会进展,后果也会很严重。

        这虽然是一个两难的选择,但更难的是没有选择。陷入无可选择境地的,也不限于癌症患者。

        北京新发地批发市场在6月初出现了疫情,一个家住北京丰台区的李姓尿毒症患者,就遇到了难题。该患者已经在301医院进行了6年的肾透析,每周一、三、五都要例行3次透析。

        据媒体报道,患者本来要在6月22日再次透析,但在21日晚突然接到电话,被告知说第二天的透析取消了,原因是患者所居住的街道已经升级为疫情高风险区,患者即便有6月17日的核酸阴性结果,按照医院新的规定,还是不能提供透析治疗。

        对于尿毒症患者来说,如果不能够定时透析,就会出大事。医院告诉患者,如果实在不行,可以去看急诊。但是,日常透析每次费用为500元,可以报销;急诊透析一次需要6000元左右,而且不可报销!对于长期因病负债的家庭来说,疫情不需要三个月,即便只是几个星期,也是难以承受的负担。

        比这个负担更难以承受的,是偌大的北京城,竟没有一个医院可以马上接收患者,提供急诊透析。唯一一家可能提供透析的医院,需要排队,至少要等几个月。

        幸亏有各方人士的热心帮助,促成301医院及时出台了相关政策, 解决了这个患者的肾透析问题。但是,并非所有急需医疗服务的患者,都会像这个尿毒症患者一样幸运。

        血液透析室产生感染的危险因素较多,易发生交叉感染。在疫情期间,如果有新冠病毒的携带者进行过血液透析,会导致机器染毒,这种情况下病毒的传染性极高。

        北京大学肿瘤医院在6月22日出了新规定,完全停止现场挂号,只有预约拿到门诊号的患者,才可以进入医院,而且最多只能有一名家属陪同。

        癌症患者想进行化疗,也需要提前挂号。之前通过微信公号挂号,一般只要提前三、四天,就能挂上号。但因为北京新出现的疫情,一下子取消了很多号。医院周一早上8点放号,为了抢一个号,患者家属提前上好闹钟,做好准备,在8点整时候看到有号,但是在点击支付的瞬间,号已经被挂满了。

        为了防止就诊者将病毒带入医院,北京的很多医院都规定,患者要到医院进行治疗,包括肿瘤患者需要进行的化疗、放疗,必须先经过核酸筛查。检测不是问题,问题是因为疫情的出现,病毒检测的需求暴增,本来可以当天预约并出结果的检测,目前需要排队,有的需要长达一周。这对急于等待治疗的患者,无疑也是一个难题。

        有的医院不仅要求有核酸检测,还要求血清检测。由于各种新冠病毒的检测都有有效期,一般核酸检查的有效期是7天,对于每周都需要到医院治疗或复查的患者,这意味每次都需要重新进行核酸检测。北京的很多癌症患者,并不是本地患者,如果拿的是外地医保,就需要自己付费进行检测,无形中给患者增加了更多的经济负担。

        据健康时报的消息,北京大多数医院恢复率在50%~70%。北京的几家肿瘤医院确实还没全面复工复诊,目前的运行量还是从前的50%。从前三个人一间的病房,目前只让住一个患者;从前科室里的主任医师平均每天7~8台手术,目前都是每天1~2台;从前满足不了患者需求,现在更是难上加难。之所以还不敢全面复工复诊,是因为肿瘤医院是专科医院,没有呼吸科和感染科等,万一出现问题会很严重。不仅北京的肿瘤医院现在没有完全恢复,就是上海、广州等重点城市的肿瘤医院,也没有完全恢复运营。

        这里需要明确表述一下,减少门诊量、加大对就诊患者的病毒检测,从防疫的角度来说,都是非常合理的,所有及时切断传染途径的措施,也绝对符合绝大多数人的利益。也正是因为中国的防疫措施很“刚”很霸气,武汉的疫情才能被迅速强压下去。但是,如果过份强调刚性,忽略柔性的一面,也就会忽视小部分人的需求。在特殊情况下,忽视甚至可以演变为歧视。

        癌症患者的命也是命!一个文明的社会,并不能盲目追求“不惜一切代价”,否则,面对着疫情,身为弱势群体的癌症患者,也将被当作代价牺牲掉。

        全世界的癌症患者,都面临同样的问题。据加拿大CBC报道,一个60岁的华人女性患者杨女士,在3月确诊为卵巢癌,病理期为3期,本来要在四月初进行手术,但是因为疫情,杨女士的手术被认为是非紧急手术,于是推迟到了5月4日。但是,杨女士最终没有等到手术,在5月2日就去世了。

        究竟一个政策里,需要有多少分刚,多少分柔,才能把代价减少到最低?这肯定没有一个标准答案,但是值得认真思考和探索。

        癌症病人确诊病例数少,

        是新冠病毒太厉害,癌症都被吓住了吗?

        2020年应该是非常糟糕的一年,每天睁眼一看,都是坏消息。糟糕到什么程度呢?感觉每天只要还能睁眼看到坏消息,就已经是一个好消息了。

        当然,也有一些好消息,比如,每年越来越多的癌症发病数,今年可能会有个转折。还是以荷兰的调查数据为例,在2月底第一例新冠确诊病例出现的那一周,癌症的确诊数也随之下降,除皮肤癌之外的所有癌症的确诊总数,只有疫情之前的81%,而皮肤癌的确诊数,也只有疫情之前的75%[3]。

        是新冠病毒太厉害,癌症都被吓住了吗?

        图:荷兰2020年癌症确诊的变化。(图片来自文献 [3])

        在3月的第二周,癌症确诊数出现回升,但是随后荷兰为了控制疫情,开始了社交疏远,并且停止了常规的癌症筛查,癌症的确诊数又出现了持续的下降趋势。

        所以,新冠时期的癌症病例减少,并不是真的减少,而是因为检查做得少了,查出来的癌症病例自然也少了。可见,癌症数减少的背后原因,并不是一个好原因。

        必要的癌症筛查,可以将癌症发现于早期。早期的癌症才有被治愈的机会,如果发现太晚,一旦癌症扩散、转移,治疗效果就会大打折扣。这个道理虽然大家都懂,但是对于癌症的恐惧,完全输给了对新冠的恐惧。癌症不会传染,新冠会传染,这也许是人们更恐惧新冠病毒的原因。其实对于新冠的恐惧也是会传染的,甚至比病毒传染更快。

        因为不能进行常规的癌症筛查,新冠疫情所造成的间接伤害,受害者除了当下已经确诊的癌症患者,还有未来的癌症患者。美国国家癌症研究所估计,自从3月以来,乳腺癌的常规筛查减少了75%!这还可能只是一个很保守的估计,因为电子健康记录管理的公司Epic的数据显示,减少量高达95%!对此,美国国家癌症研究所所长Norman Sharpless 表示担忧,认为在未来的10年之内,因为疫情所耽搁的癌症筛查和治疗,将额外导致1万癌症患者的死亡。这个估计,还主要只是基于乳腺癌和结直肠癌的数据。

        那些被疫情延误了的癌症病人,有四分之二认为,他们的肿瘤没有进展?

        这是否意味着在癌症患者中有过度治疗的问题?

        面对着疫情,减少门诊,减少与患者的接触,这是全世界医院的常规操作。一份对欧洲29个国家139个医院的癌症放疗部门的问卷调查,发现60%医院的放射科都出现了患者数量下降的情况。这其中的一个原因,是医院将一些并不紧急的治疗推迟了,并且使用远程医疗,解决患者的部分常规随访问诊。在这些医院中,78%的放射科都开展了远程医疗问诊。[4]

        对美国医院放射科的调查,同样发现有84%的医院,放射科的患者流量减少了20%以上。

        很显然,放射科只是一个代表,实际上在医院的各个科室,病人的流量都在减少。Kaiser 健康新闻网站于5月中旬对美国人进行了问卷调查,发现在过去的三个月中,有48%的美国人因为疫情而取消或延期了某种医疗服务。

        美国等国家的大部分医院,都是私立医院,医院的运营要靠所提供的医疗服务来维持。取消、推迟患者的门诊及预约治疗,对于医院来说也是一个艰难的决定,意味着医院营收的大幅萎缩。同时,因为疫情迟迟没有消退,医院的正常患者流量也一时难以恢复。

        媒体上有美国人无视疫情海滩上休闲,餐馆酒吧里大吃大喝的照片,这似乎给世人带来了一个假象:美国人一点不在乎这个病毒。但是事实是,美国有一部分人在乎,有一部分人不在乎,而在乎这个病毒的,大多是上了年纪的人,也是医院需要服务的主要客流量。

        根据Post-Gazette媒体的报道,美国宾州西部的两个地区医院,因为疫情所导致的病人流量萎缩,不得不让数百名工作人员休假。其中一家“印第安纳地区医疗中心”,不得不辞退了200名工作人员!自从宾州3月开始实行“居家令”之后,该医院的住院病人减少了48%,门诊检查减少了59%,外科手术减少了58%。

        在疫情好转的费城,医院里的新冠患者越来越少,但是其他的患者并没有增加,医院还是空空如也。虽然有政府对于救治新冠的补贴,但是仍然无法弥补疫病人流量萎缩所带来的经济损失。如果在短期之内情况无法改善,辞退员工甚至关闭医院,都是大概率事件。

        掏空医院身体的,不只是疫情,还有舆论。媒体上,就有舆论在质疑医疗系统存在的合理性。纽约时报有这样一篇文章:“人们已经停止去看医生了。多数人似乎很好。”文章的作者,是一个心脏科医师。

        文章中提到:“在最近的一项调查中,只有十分之一的受访者表示,延迟护理导致了他们或家人的健康状况有所恶化。86%的受访者表示健康状况保持不变。”

        文中所引用的“调查”,正是前面提到的Kaiser 健康新闻网站调查。确实只有11%的受访者表示健康状况因为延迟医疗服务有所恶化,但是,纽约时报的作者并没有告诉读者,其实52%的受访者并没有延迟医疗服务。

        不可否认,即便在美国,也有过度治疗的问题。但是正确评估过其严重程度,需要基于正确的数据、正确的数学和正确的逻辑。疫情是一面照妖镜,不但暴露了医疗上的问题,也暴露出了某些医师的数学、逻辑方面的硬伤。对于一个能够挑选奇怪的角度来扭曲数据真相的医师,患者能相信他的专业能力吗?又怎样能保证他的医疗收费,是按照合理的逻辑、基于是正确的数学计算的呢?

        从调查数据来看,在取消或延期医疗服务的人中,出现了健康恶化的比例大约是四分之一,这虽然高于11%,但仍然不是绝大部分。这也正好说明,医院在疫情期间推迟非必要的门诊和手术的决定,其实是基本合理的。

        但是,要根据这些数据,来完全否定医院存在的必要性,那是荒谬的。

        并不是每个买保险的人都能拿到保险赔偿金,但是因为大多数人都拿不到保险赔偿,就由此来否定保险系统的存在的必要性,也是荒谬的。

        如果疫情和舆论重创医疗服务行业,使得今后只有紧急的病人才能接受治疗,那将是一场灾难。我们知道,对于癌症来说,最有效的手段是预防,其次是尽量在早期发现。如果要等到癌症晚期再治疗,效果就非常有限了。

        同时,如果医疗只服务于危急的病人,那医疗系统的运作成本将主要由这极少数的人来承担,这就意味医疗收费的额度将更难于接受。

        疫情给整个社会带来了危机。在危机面前,不惜一切代价是一种极端,放弃是另外一种极端。作为决策者,需要有拍板当责的领导力,也需要有平衡考虑各方利益的能力。

        希望这篇文章能够为癌症患者这个群体发声,希望社会各方能够注意到癌症患者的需求。

        参考文献:

        1.Chen, W., et al., Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin, 2016. 66(2): p. 115-32.

        2.Wang, H. and L. Zhang, Risk of COVID-19 for patients with cancer. The Lancet Oncology, 2020. 21(4): p. e181.

        3.Dinmohamed, A.G., et al., Fewer cancer diagnoses during the COVID-19 epi【比特币一直不确认】demic in the Netherlands. The Lancet Oncology, 2020. 21(6): p. 750-751.

        4.Slotman, B., et al., Effect of COVID-19 pandemic on practice in european radiation oncology centers. Radiotherapy and Oncology, 2020.


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